Tableau 2: Traitements médicamenteux disponibles en Suisse pour la prise en charge des adénomes pituitaires. |
| Mécanisme | Posologie | Efficacité | Effets secondaires | Commentaires |
Prolactinomes: |
Cabergoline (Dostinex®, Cabaser®) | Agoniste dopaminergique | – Voie orale, 1–2×/semaine – Initiale 0,25–1 mg/semaine – Doses >3 mg/semaine déconseillées au long cours (valvulopathie) | – Normalisation PRL et rétrécissement tumoral • 90% microadénomes • 65% macroadénomes – (♀ >♂) | – Nausées, hypotension orthostatique, céphalées – Dépression – Troubles du contrôle des impulsions | Risque valvulopathie minime (ultrason cardiaque à considérer si posologie >2 mg/semaine) |
Bromocriptine (Parlodel®) | Agoniste dopaminergique | – Voie orale, 2–3×/jour – Initiale 1,25 mg/jour; max. 5–10 mg/jour | Normalisation PRL 59% vs 83% avec cabergoline sur une étude comparative | Idem que cabergoline (risque plus élevé de nausées) | – Idem que cabergoline – Sécurité attestée durant la grossesse |
Quinagolide (Norprolac®) | Agoniste dopaminergique | – Voie orale, 1×/jour – Initiale 25–75 μg/jour; max. 300 μg/jour | Efficacité similaire à la cabergoline; CAVE: Moins de données | Idem que cabergoline | Pas de risque de valvulopathie (n’est pas dérivé de l’ergot) |
Acromégalie: | |
Octréotide (Sandostatine LAR®)
ou
Lanréotide (Somatuline Autogel®) | Analogues de somatostatine (récepteurs SST2 principalement) | – Voie intramusculaire (glutéale) – 1×/mois – Initiale 20 mg; max. 40 mg
– Voie sous-cutanée profond – 1×/mois – Initiale 60 mg; max. 120 mg | – Efficacité similaire pour les deux analogues – 40–75% normalisation d’IGF-1 – 30–40% réduction de la taille d’adénome | – Nausées, inconfort abdominal, diarrhées (souvent transitoire) – Lithiase vésiculaire – Bradycardie (légère) – ↓ sécrétion d’insuline (sans impact sur glucose) – Hypothyroïdie centrale | – Traitements médicaux de première ligne en cas d’échec de chirurgie ou en attendant efficacité de radiochirurgie – Réponse positive renforcée: hypersignal T2 (IRM), adénomes densément granulés – Pour Lanréotide: possibilité d’auto-injection |
Cabergoline (Dostinex®, Cabaser®) | Agoniste dopaminergique | Cf. prolactinome (fréquemment besoin 1–2 mg/semaine) | Normalisation IGF-1 dans 30% des cas (surtout pour acromégalie modérée) | Cf. prolactinome | Possible effet synergique en combinaison avec analogues de somatostatine |
Pasiréotide (Signifor®) | Analogue de somatostatine (récepteurs SST5 principalement) | – Voie intramusculaire (fessier) – 1×/mois – Initiale 40 mg; max. 60 mg | Efficacité plus haute que octréotide (normalisation IGF-1 39% vs 24% sur une étude comparative) | – Hyperglycémie fréquente (50–60%) – Troubles gastro-intestinaux – Lithiase vésiculaire | – Traitement médical de deuxième ligne en cas d’échec d’octréotide/lanréotide – Efficacité ↑ en cas de surexpression des récepteurs SST5 par l’adénome |
Pegvisomant (Somavert®) | Antagoniste du récepteur de la GH | – Voie sous-cutanée, 1×/jour (alternative: 1 jour sur 2) – Charge 80 mg puis 10 mg/ jour; max. 20 mg/jour (off-label, 30–50 mg/jour) | Efficacité haute avec normalisation IGF-1 chez 54%, 81% et 89% aux doses de 10, 15 et 20 mg par jour | – Elévation des tests hépatiques dose-dépendante (>3× la norme chez 2–3%) – Lipodystrophie (sites d’injection) | – Traitement de deuxième ligne, coût élevé (3000 CHF /mois) – Suivi taux d’IGF-1 (pas GH) – Surveillance IRM pour risque de croissance de l’adénome |
Maladie de Cushing | |
Traitements à visée surrénalienne | |
Metyrapone (Metopirone®) | Inhibiteur de stéroïdogenèse (11β hydroxylase) | – Voie orale, 3–4×/jour – Initiale 500–1000 mg/jour; max. 6 g/jour | – 40–50% normalisation du CLU (contrôle satisfaisant chez 75% sous traitement au long cours) – Délai d’action très rapide | – Troubles gastro-intestinaux – ♀: Hyperandrogénie – Hypertension artérielle et hypokaliémie (accumulation du desoxycorticosterone) | – Insuffisance surrénalienne (évaluer «block and replace») – Risque de surestimation du dosage de cortisol par certaines immunoessais (réaction croisée avec hauts niveaux de 11 desoxycortisol) |
Ketoconazole (Nizoral®) Pas commercialisé en CH (sur commande depuis la France) | Inhibiteur de stéroïdogenèse (multiples sites d’action) | – Voie orale, 2–3×/jour – Initiale 400 mg/jour; max. 1200 mg/jour | 50% normalisation + 25% amélioration significative (baisse d’au moins 50%) du CLU | – Nausées, céphalées, sédation – Hépatoxicité (réversible après l’arrêt du médicament) – ♂: ↓ libido, impuissance, gynécomastie | – Surveillance régulière des tests hépatiques – Risque d’interactions médicamenteuses (inhibiteur puissant du CYP3A4) |
Mitotane (Lysodren®) | Adrénolytique | – Voie orale, 2–3×/jour – Initiale 500 mg/jour; max. 2–3 g/jour – Après la résolution de l’hypercortisolisme, dose d’entretien 500–2000 mg/jour | – Haute efficacité, contrôle du Cushing ≈ 80% – CAVE: données de 1980 – Risque de récidive tardive à l’arrêt du traitement | – Nausées, vomissements, anorexie, fatigue, sédation, léthargie, ataxie, vertiges – Gynécomastie, hypogonadisme – Insuffisance surrénalienne avec besoins accrus en hydrocortisone – Augmentation des protéines porteuses (CBG, SHBG) – Hypothyroïdie centrale | – Rarement utilisée pour une maladie de Cushing (début d’action très lent, effets secondaires sévères) – Très longue demi-vie (stockage dans tissu adipeux) – Pas de suivi de mitotanémie – Risque accru d’interactions médicamenteuses (inducteur puissant du CYP3A4) |
Traitements à visée pituitaire | |
Cabergoline (Dostinex®, Cabaser®) | Agoniste dopaminergique | Cf. prolactinome mais besoin des doses plus élevées | 20–30%, normalisation du CLU, dose moyenne de cabergoline ≈ 2 mg/semaine | Cf. prolactinome | Risque d’échappement lors du suivi au long cours |
Pasiréotide (Signifor®) | Analogues de somatostatine (récepteurs SST5) | – Voie intramusculaire (fessier) – 1×/ 4 semaines – Initiale 10 mg; max. 40 mg | 40% normalisation du CLU, données disponibles pour suivi à 3 ans | – Hyperglycémie très fréquente; diabète chez 90% à l’étude d’extension – Troubles gastro-intestinaux – Lithiase vésiculaire | Disponibilité d’une forme sous-cutanée de courte durée d’action (1×jour) |
CBG: «cortisol binding globulin»; CLU: cortisol libre urinaire de 24 h; PRL: prolactine; GH: «growth hormone»; LCR: liquide céphalo-rachidien; SHBG: «sex hormone binding globulin». |