La récente attaque avec la substance Novitchok dirigée contre l’ancien agent double russe Sergei Skripal et sa fille à Salisbury (Royaume-Uni) nous donne l’occasion de rappeler ceci:
– Les armes chimiques neurotoxiques (le plus souvent des organophosphorés O-P=O) inhibent l’acétylcholinestérase (fig. 1).
– Il s’en suit une augmentation du neurotransmetteur acétylcholine dans la fente synaptique, avec hyperstimulation (excitotoxicité) dans un premier temps et dérégulation des récepteurs correspondants dans un second temps.
– Conséquences cliniques: rhinorrhée, hypersalivation, spasmes musculaires, crampes, vomissements, paralysies, détresse respiratoire et finalement étouffement, etc.
– Novitchock (en russe: nouveau venu) est un agent neurotoxique (il a été retrouvé sur la peau et les vêtements des victimes) particulièrement puissant sous forme de poudre.
– Les agents neurotoxiques les plus fréquents sont le sarin, le soman et la substance X/VX, notamment employés en Syrie.
– La substance X/VX a été appliquée sous forme de crème sur le visage du demi-frère du dictateur nord-coréen (mort en l’espace de 20 minutes).
– Premières contremesures: laver la peau, atropine, sédatifs, antiépileptiques, hôpital (si disponible…, décontamination préalable!).
– Cave: Après contact ou ingestion d’organophosphorés, et du fait de la perméabilité de la peau dans les deux sens, l’usage de protections (gants, masques …) devient indispensable pour les premiers secouristes.
BMJ. 2018. https://doi.org/10.1136/bmj.k1179.
Rédigé le 19.03.2018.
Pertinent pour la pratique
«Tout en un» pour réduire les exacerbations de la BPCO (étude TRIBUTE)?
Dans le cadre d’une étude prospective randomisée menée en double aveugle auprès de patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’effet sur les exacerbations d’une trithérapie (glucocorticoïde topique, anticholinergique et β-agoniste) dispensée dans un seul inhalateur a été comparé à celui d’une bithérapie (anticholinergique et β-agoniste). Parmi les 2103 patients étudiés, 1532 ont été randomisés puis évalués. Après 1 an, dans le groupe de la trithérapie, le nombre d’exacerbations modérées à sévères était marginalement plus faible, mais la différence était statistiquement significative (0,5 vs 0,59 par patient et année, p = 0,043). Le nombre d’effets indésirables était comparable (faible). Avant de changer nos pratiques, nous devrions encore attendre les résultats d’une étude (IMPACT) similaire qui sera bientôt publiée.
En substance, l’épithélium de la muqueuse du tractus gastro-intestinal a trois fonctions: (1) contribuer à l’intégrité de l’organe par le biais de l’adhésion cellulaire, (2) exercer une fonction de barrière afin de contrôler/empêcher l’absorption par ex. d’eau et d’électrolytes ou de bactéries, et (3) transmettre des signaux ou exercer une fonction de capteur (on suppose par ex. l’existence d’un capteur intestinal pour le potassium qui contribue à l’homéostase systémique du potassium).
Trois publications montrent désormais la pertinence de la fonction de barrière au moyen de perturbations induites de façon expérimentale. En résumé, les observations suivantes ont été réalisées:
– L’élimination d’un gène de prédisposition (C1orf106) aux maladies inflammatoires de l’intestin a conduit à une perturbation de la fonction de barrière et, consécutivement, à une stimulation de l’inflammation de la paroi intestinale ainsi qu’à l’aggravation de la maladie inflammatoire de l’intestin [1].
– Dans des organismes modèles avec prédisposition à des maladies auto-immunes systémiques, l’infestation intestinale par des germes intestinaux pathogènes peut conduire à une perturbation de la barrière et au transport de substances bactériennes dans les ganglions lymphatiques et le foie et, consécutivement, à des poussées de la maladie auto-immune (par ex. lupus érythémateux [2]).
– L’hyperglycémie chronique (souris) peut, par le biais de mécanismes pas totalement compris mais liés au processus d’absorption du glucose (transporteur du glucose [GLUT-2]), perturber la fonction de barrière intestinale et ainsi expliquer, au moins en partie, une réaction inflammatoire systémique et une prédisposition aux infections systémique en cas d’obésité et de diabète sucré mal contrôlé [3].
Prévention du bouchon muqueux chez les patients intubés
Chez les patients intubés sous respiration artificielle, le bouchon muqueux, lorsqu’il s’accompagne d’une clairance mucociliaire réduite, d’un assèchement de la muqueuse respiratoire et d’un réflexe de toux inapproprié, peut conduire à une obstruction bronchique, à des atélectasies et à une pneumonie acquise sous ventilation mécanique. Dans le cadre de l’étude NEBULAE, deux groupes de patients pour lesquels il était clair que l’intubation allait durer plus de 24 heures ont été comparés. Le premier a reçu un mucolytique (acétylcystéine) en cas de besoin (sécrétion de mucus visqueux) et/ou un β-agoniste (salbutamol) en cas de bruits adventices à l’expiration («wheezing»). Le second s’est vu administrer de façon routière une bithérapie associant les substances mentionnées. Le traitement adapté aux besoins n’a pas donné de moins bons résultats par rapport au traitement de routine.
JAMA. 2018;319(10):993–1001.
doi: 10.1001/jama.2018.0949.
Rédigé le 20.03.2018.
Toujours digne d’être lu
Dosage radio-immunologique fiable pour l’insuline
Rosalyn S. Yalow (lauréat du prix Nobel de physiologie ou médecine en 1977 pour ses travaux sur le dosage radio-immunologique, qui a d’abord révolutionné l’endocrinologie puis d’autres domaines de spécialité de la médecine) a, en 1960, fait état d’un dosage radio-immunologique pour l’insuline qui a pu mettre en évidence jusqu’à 1 μU d’insuline dans seulement 10–20 μl de plasma. Le test a utilisé des anticorps anti-insuline de lapins qui se sont préalablement vu inoculer de l’insuline bovine. In vitro, on a ensuite analysé l’ampleur de la compétition pour la liaison entre les anticorps anti-insuline humaine (dans le plasma) et les anticorps anti-insuline bovine radioactivement marqués ajoutés au test (I131). Dans cette même étude, on trouve également une proportionnalité impressionnante sur une série de dilutions allant de 1:2 à 1:100, les résultats de la réponse insulinique à une hyperglycémie provoquée per os, ainsi qu’une estimation de taux journaliers de production d’insuline (55 U).
Dans le cadre de l’une des formes d’acouphènes, un signal acoustique excessif engendre un dommage des cellules de la cochlée. Dans un second temps, les cellules hyperactives travaillant de façon synchrone dans le tronc cérébral (cellules fusiformes) peuvent conduire à des signaux persistants dans le cerveau «supérieur», qui interprète ceci comme un signal acoustique, même si un tel signal n’est pas présent. Au moyen d’une stimulation bimodale quotidienne de 30 minutes pendant 4 semaines (son et impulsions électriques légères via des écouteurs spéciaux), on a réussi à diminuer l’intensité de l’acouphène de 12 dB (!). Cette méthode sera analysée prospectivement à partir d’août 2018. Un grand progrès potentiel!
Les conflits d’intérêt changent-ils le contenu des chapitres des manuels?
La «bible» de la médecine interne Harrison’s Principles of Internal Medicine qui est, sans détour, appréciée, et fait l’objet de nombreuses éloges (à juste titre), en est déjà à sa 20e édition. Et maintenant une autre information: Entre 2009 et 2013, les auteurs des chapitres de cette édition ont reçu au total 11 millions de dollars américains de la part de fabricants de médicaments et dispositifs médicaux. Contrairement aux publications originales, le manuel ne comporte pas de déclaration des conflits d’intérêts. Comme partout ailleurs, certaines personnes ont touché des sommes astronomiques… D’autre part, il est devenu coutume de demander beaucoup du moment que cela est déclaré. La jeune génération de médecins aurait besoin de changements de comportements, pas de simples déclarations!
Le Professeur Reinhard Saller (Zurich) nous a fait remarquer sans détour que dans la gomme arabique (voir SMF 2018, numéro 10 [1]), il n’y ni réglisse, ni acide glycyrrhétinique. La gomme arabique se compose plutôt d’un mélange de différents polysaccharides (80–90%) et de protéines (10–15%). C’est une sécrétion caoutchouteuse durcie à l’air provenant du tronc et des branches d’un acacia (acacia Sénégal et autres espèces, fig. 2). La gomme arabique est employée comme excipient (émulsifiant, stabilisant, épaississant) dans l’industrie alimentaire, cosmétique et pharmaceutique. Merci beaucoup!
Figure 2: Sécrétion de «gomme arabique» d’un acacia Sénégal au Niger. (Source: Brunken U, Schmidt M, Dressler S, Janssen T, Thiombiano A, Zizka G. 2008. West African plants - A Photo Guide. www.westafricanplants.senckenberg.de . – Forschungsinstitut Senckenberg, Frankfurt/Main, Allemagne. Photographe: Tilman Musch.)
