La vitamine B12 (B12) est indispensable pour l’hématopoïèse et la myélinisation. Des auto-anticorps circulants (AAC) dirigés contre le récepteur CD320 de la B12 ont été détectés chez une personne atteinte d’un trouble progressif de la coordination. Cet AAC empêche la B12 de pénétrer dans le liquide céphalo-rachidien malgré un taux normal de B12 dans le sang. Après immunosuppression, le taux de B12 du liquide céphalo-rachidien a réaugmenté et les symptômes se sont améliorés. Comme les cellules hématopoïétiques utilisent un récepteur de B12 alternatif, l’hématopoïèse était normale. L’AAC dirigé contre le CD320 a pu être mis en évidence chez 7 autres patients présentant un statut neurologique progressif indéterminé. Ce travail invite à envisager une carence cérébrale de B12 due aux AAC en présence de symptômes neurologiques indéterminés, même en cas de taux normal de B12 dans le sang et d’hématopoïèse normale.
La néovascularisation est un promoteur essentiel de la dégénérescence maculaire humide. Le traitement fait appel à un inhibiteur du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (anti-VEGF) sous forme d’injections intravitréennes répétées. Une étude randomisée en double aveugle a examiné si des rayonnements ionisants permettaient de réduire les injections d’anti-VEGF. 359 patientes et patients sous traitement anti-VEGF ont reçu soit une séance unique de radiothérapie stéréotaxique 16 Gray, soit une radiothérapie placebo. Après 2 ans, il a été possible d’économiser trois injections (22%) dans le groupe d’intervention par rapport au groupe témoin, et ce pour le même succès thérapeutique. Il n’y avait aucune différence concernant les effets indésirables. Une irradiation unique peut réduire significativement à la fois les injections d’anti-VEGF et les coûts.
Aux stades incurables de cancers solides, de nouvelles approches thérapeutiques pour la qualité de vie et le prolongement de la vie ont établi de nouveaux critères. Cela inclut des traitements ciblés contre des gènes / protéines spécifiques à la tumeur et des immunothérapies telles que les inhibiteurs de points de contrôle et les anticorps monoclonaux. Le traitement ciblé entraîne souvent – même en cas de maladie avancée –un rapide «regain de vie» qui est toutefois limité dans le temps. En revanche, les immunothérapies ont le potentiel d’induire des rémissions durables. Les effets indésirables et autres conséquences de ces traitements s’accompagnent parfois de contraintes psychiques et physiques, amenant les autrices et auteurs de cette synthèse à se demander si nous n’allons pas trop loin durant la fin de vie des personnes concernées.
Le terme «abdomen aigu» englobe des pathologies survenant par obstruction, hémorragie, ischémie, inflammation aiguë ou perforation des organes intra-abdominaux. Le diagnostic est urgent car, pour certaines maladies, le pronostic se détériore avec le temps.
Le symptôme universel est caractérisé par des douleurs abdominales pouvant être diffuses ou locales.
Les médecins de famille et du service des urgences évaluent les patientes et patients présentant un abdomen aigu en premier. Au début, l’anamnèse et l’examen corporel – même en médecine moderne – fournissent les informations centrales pour les prochaines étapes.
Analgésie: Il n’est pas justifié de renoncer à l’administration d’analgésiques en cas de fortes douleurs. Cela vaut également pour l’emploi d’opiacés. Au vu de l’état des études, les analgésiques n’empêchent pas le diagnostic, ni ne retardent un traitement à temps.
Imagerie: L’échographie (EG) et la tomodensitométrie (TDM) sont le premier choix.
L’EG permet d’identifier avec une grande certitude l’appendicite et les maladies biliaires. L’EG est pratiquement toujours le premier choix durant la grossesse.
La TDM + produit de contraste (PC) assure la certitude diagnostique la plus élevée pour la plupart des pathologies. Une insuffisance rénale n’est plus une contre-indication absolue à l’utilisation de la TDM.
Consultation chirurgicale: L’évaluation chirurgicale est extrêmement précieuse en seconde opinion. Une fois les données enregistrées, elle doit avoir lieu sans tarder car certaines interventions doivent être pratiquées en urgence.
«Biais»: Il vaut la peine d’analyser calmement et de manière critique les données issues de l’anamnèse, de l’examen corporel et de l’imagerie, et de vérifier à plusieurs reprises les biais cognitifs.
Changement climatique, risque pour la santé, rôle des hôpitaux
Les changements climatiques anthropogènes sont la conséquence de la combustion d’énergies fossiles – charbon, pétrole, gaz – et de la pollution atmosphérique. La température globale est d’en moyenne 1,1 °C supérieure à celle de l’ère préindustrielle, tandis qu’une hausse de 2,5–2,9 °C est attendue d’ici la fin du siècle. La fréquence et la durée des périodes de canicule ont également considérablement augmenté: aux États-Unis, elles sont deux fois plus fréquentes qu’en 1980 et trois fois plus longues qu’en 1960.
L’exposition à la chaleur présente divers effets sur l’organisme humain: aigus sur la peau (coup de soleil, boutons de chaleur), l’équilibre hydro-électrolytique (crampes de chaleur, déshydratation, œdèmes) et la régulation de la circulation (syncopes dues à la chaleur, épuisement, coup de chaleur) – ainsi que des défaillances multi-organiques fatales dans les cas extrêmes. Des températures très élevées entraînent en outre une augmentation des consultations au service des urgences et des hospitalisations en raison de problèmes cardiovasculaires (syndrome coronarien aigu, événements cérébrovasculaires, insuffisance cardiaque, arythmies), maladies rénales (insuffisance rénale aiguë, néphrolithiase), entités respiratoires (dyspnée, exacerbation aiguë de troubles obstructifs de la ventilation) et maladies psychiatriques (anxiété, dépression, suicidalité). Les complications de la grossesse (faible poids de naissance, avortement spontané, malformation cardiaque congénitale) sont également fréquentes.
Les différents articles abordent ensuite les mesures de protection contre l’exposition à la chaleur et de réduction de l’empreinte CO2 («décarbonisation»). Le rôle des organismes de santé me semble être un nouvel aspect: il s’agit de gros consommateurs, responsables de 5–8% des émissions de gaz à effet de serre! Une proposition intéressante consiste donc à tenir compte de l’empreinte carbone comme critère secondaire dans les études cliniques, ce qu’illustre remarquablement l’exemple des gaz anesthésiques: le sévoflurane et le desflurane ont un effet similaire. 1 kg de sévoflurane correspond à l’émission d’environ 130 kg de CO2, contre 2540 kg de CO2 pour 1 kg de desflurane!
Un patient âgé de 61 ans est intubé et hospitalisé au service de médecine intensive à la suite d’un premier événement. L’examen clinique présente une lésion cérébrale anoxique. L’analyse biochimique révèle des paramètres rénaux et des taux d’enzymes musculaires accrus (créatine 212 µmol/l, créatine kinase 38 400 U/l) ainsi qu’une hyperamylasémie (1037 U/l, puis 1274 U/l). Le taux de lipase sérique est normal à plusieurs reprises. L’imagerie cérébrale met en évidence un œdème cérébral avec hémorragie intracérébrale et plusieurs masses à suspicion métastatique, la tomodensitométrie (TDM) thoracique, la suspicion d’une tumeur pulmonaire maligne. L’évolution est défavorable.
Mais quelle est la cause de l’hyperamylasémie [1]? Une pancréatite aiguë d’origine ischémique après arrêt cardio-circulatoire semble peu probable en présence d’un taux normal de lipase et en l’absence de signe à la TDM. De même, l’hypothèse d’une libération à partir des glandes salivaires n’est pas poursuivie en l’absence de traumatisme, d’anamnèse alcoolique et d’anomalies morphologiques à l’imagerie. Existe-t-il un phénomène paranéoplasique? La production d’amylase par les tumeurs pulmonaires est plus fréquente que supposé. Une première description (1951) a mis en évidence une expression d’α-amylase dans 15 adénocarcinomes pulmonaires sur 17. Des études prospectives ont révélé des valeurs sériques accrues chez jusqu’à 20% des personnes atteintes de cancer du poumon, généralement des adénocarcinomes ou des carcinomes épidermoïdes sur le plan histologique. Un rappel intéressant!
La valeur de ces analyses de laboratoire peut toutefois soulever un point d’interrogation. Apparemment, un taux accru d’amylase sérique avait déjà été détecté chez le patient dans le cadre d’un contrôle de routine – en l’absence totale de symptômes. À l’époque, ce taux n’avait pas fait l’objet d’un suivi. Il est néanmoins possible de douter qu’un activisme diagnostique aurait changé l’évolution fatale. De même, l’importance de mesures répétées du taux d’amylase et de lipase au cours du séjour en soins aigus doit être remise en question. NB: l’autrice principale du rapport de cas avait récemment publié une brochure intéressante sur le sens et le non-sens des analyses de laboratoire, qui a également été abordée ici [2, 3].
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