Swiss Medical
Forum
Orbitopathie
Formation continue & perfectionnement Allergologie et immunologie Médecine interne générale Endocrinologie et diabétologie Ophthalmologie Rhumatologie
Pas toujours endocrinienne
Peer-review

Orbitopathie

Quel est votre diagnostic?
Formation continue & perfectionnement Allergologie et immunologie Médecine interne générale Endocrinologie et diabétologie Ophthalmologie Rhumatologie
Pascale Hösli<sup>a,b</sup>, médecin diplômée
Pascale Höslia,b, médecin diplômée
Autres auteurs
Dr méd. Marino Quarellac, Dr méd. Raphael Jekerd, Prof. Dr méd. Giatgen Spinasa, PD Dr méd. Thomas Neumanne, Prof. Dr méd. Michael Brändleb,c
Édition
2024/08
DOI:
https://doi.org/10.4414/fms.2024.1369782132
Forum Med Suisses. 2024;24:1369782132
Affiliations
a Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Spital Oberengadin, Samedan
b Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
c Klinik für Endokrinologie und Diabetologie, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
d Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Kantonsspital Graubünden, Chur
e Klinik für Rheumatologie, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen

Publié le 26.08.2024

Description du cas

Une patiente de 86 ans a signalé une sensation de brûlure oculaire bilatérale persistante depuis six mois, une photosensibilité oculaire accrue et une vision déformée lorsque le regard se porte vers la droite. Elle avait remarqué un gonflement nodulaire indolore progressif de la paupière droite, et son médecin de famille une saillie des deux yeux. À l’examen ophtalmologique, une exophtalmie accentuée à gauche (Hertel 18–118–21) a été confirmée. De plus, un gonflement et une induration des glandes lacrymales, plus prononcés à droite mais présents des deux côtés, ont été décrits comme une dacryoadénite. En présence d’un goitre connu, le diagnostic de suspicion d’orbitopathie endocrinienne a été posé.
Question 1
Laquelle des anomalies cliniques suivantes n’est pas typique d’une orbitopathie endocrinienne?
a) Compression du nerf optique
b) Inflammation concomitante des glandes lacrymales (dacryoadénite)
c) Gonflement périorbitaire
d) Troubles des mouvements oculaires avec diplopie
e) Sensation de sécheresse et de corps étranger dans les yeux
La dacryoadénite n’était pas compatible avec le diagnostic de suspicion d’orbitopathie endocrinienne. De plus, une lymphadénopathie cervicale d’origine indéterminée (taille maximale 2,5 × 1,3 cm) était présente depuis un an. L’examen histologique d’un ganglion lymphatique effectué un an auparavant avait décrit un infiltrat lympho-folliculaire chronique et une atrophie sans mise en évidence de cellules malignes. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du massif facial a été demandée en complément afin de clarifier la dacryoadénite et la lymphadénopathie. Elle a révélé une augmentation de volume des ganglions lymphatiques cervicaux, ainsi que des glandes salivaires et lacrymales (glandes lacrymales, parotides, sous-mandibulaires et sublinguales) des deux côtés. Une orbitopathie avec augmentation du tissu adipeux intra-orbitaire, augmentation du volume du muscle droit latéral et du muscle droit inférieur et œdème de la gaine du nerf optique a en outre été décrite (fig. 1A).
Figure 1: Imagerie par résonance magnétique du massif cranio-facial, coupes coronales. A) À l’admission: augmentation de volume des glandes lacrymales (1), parotides, sous-mandibulaires et sublinguales ainsi que du tissu adipeux intra-orbitaire, augmentation de volume du muscle droit latéral (2) et du muscle droit inférieur (3), épanchement concomitant du nerf optique. B) Après trois semaines de traitement par glucocorticoïdes: nette réduction du volume de toutes les glandes salivaires et des muscles oculaires.
Aimablement mis à disposition par le Dr méd. T. Merl, Spital Oberengadin
En raison de l’atteinte des glandes salivaires et de l’infiltrat lympho-folliculaire chronique, un syndrome de Sjögren a été suspecté et les investigations diagnostiques n’ont pas été étendues dans un premier temps. Le diagnostic de travail d’une coexistence d’un syndrome de Sjögren et d’une orbitopathie endocrinienne a été posé et la patiente a été adressée à la consultation d’endocrinologie.
Question 2
Quel est le prochain examen à effectuer pour confirmer le diagnostic d’orbitopathie endocrinienne?
a) Aucun
b) Détermination des paramètres de la fonction thyroïdienne (thyréostimuline [TSH], triiodothyronine libre [fT3], thyroxine libre [fT4]) et des anticorps anti-récepteur de la TSH
c) Thyroglobuline
d) Échographie thyroïdienne
e) Scintigraphie thyroïdienne
Le bilan endocrinologique n’a révélé aucun signe clinique ou de laboratoire de dysfonctionnement thyroïdien (TSH 0,7 mU/l, norme: 0,3–4,3 mU/l; fT4 14,1 pmol/l, norme: 9,0–19,0 pmol/l). Des auto-anticorps anti-récepteur de la TSH n’ont pas été détectés (1,8 UI/l, norme: <2,9 UI/l); l’échographie a montré une thyroïde hypertrophiée (11,4 ml à droite, 14,3 ml à gauche, isthme de 5 cm de diamètre) avec un parenchyme hypoéchogène et inhomogène. À la lumière de ces résultats, une cause endocrinienne de l’orbitopathie a été jugée improbable.
Question 3
Quelles anomalies cliniques ne sont pas typiques d’un syndrome de Sjögren?
a) Sensation de brûlure oculaire/sécheresse buccale (symptômes sicca)
b) Diplopie
c) Lymphadénopathie
d) Épaississement nodulaire de la glande sous-mandibulaire
e) Affirmations b) et d)
Il n’y avait pas d’indices cliniques (xérostomie, xérophtalmie) ou de laboratoire (anticorps anti-SSA/-SSB) en faveur d’un syndrome de Sjögren (SS) (tab. 1).
Il a donc été décidé de ne pas procéder à d’autres examens (tests sicca, échographie des glandes salivaires ou biopsies des glandes salivaires des lèvres) et d’écarter l’hypothèse de travail d’un syndrome de Sjögren. Pris dans leur ensemble, les résultats indiquaient une orbitopathie d’étiologie indéterminée ainsi que des altérations diffuses des glandes salivaires et lacrymales.
Question 4
Quel est le diagnostic différentiel le plus probable compte tenu des analyses de laboratoire effectuées (tab. 1)?
a) Orbitopathie maligne
b) Inflammation orbitaire idiopathique
c) Sarcoïdose
d) Maladie associée aux IgG4
e) Orbitopathie infectieuse
L’hémogramme différentiel ne montrait pas de leucocytose. Les analyses de laboratoire ont montré une protéine C réactive dans la norme et des immunoglobulines G (IgG) totales augmentées (16,5 g/l) avec une sous-classe d’IgG4 très élevée (922,3 mg/dl). L’électrophorèse des protéines et l’immunofixation ont révélé la présence possible d’une paraprotéine, correspondant à une éventuelle gammapathie monoclonale de signification indéterminée. En concertation avec des hématologues, le résultat a été interprété dans le cadre d’une situation à faible risque (selon les critères CRAB: «hyperCalcaemia, Renal failure, Anemia, Bone lesions») indépendante du reste du tableau clinique, et un contrôle de suivi a été recommandé. Les facteurs du complément étaient normaux. Les analyses urinaires n’ont révélé aucun résultat pathologique. En raison de la constellation associant IgG4 sériques élevées, lymphadénopathie et multiples altérations nodulaires dans les glandes salivaires et lacrymales, une maladie associée aux IgG4 (MAG4) a été suspectée.
Question 5
Quelle est l’étape suivante pour établir le diagnostic?
a) Pas d’examen complémentaire – IgG4 sériques suffisantes
b) Détermination des plasmocytes
c) Répétition de la biopsie
d) Tomodensitométrie du thorax et de l’abdomen à la recherche d’une tumeur maligne
e) Tentative de traitement par glucocorticoïdes
Des biopsies ont été prélevées dans la glande parotide et la thyroïde pour rechercher des preuves histologiques d’une MAG4. La biopsie à l’emporte-pièce de la glande parotide a révélé un infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire et des zones fibrotiques (fig. 2). La coloration immunohistochimique a montré >100 plasmocytes IgG4-positifs/champ visuel. Aucun signe de phlébite n’a été trouvé. La biopsie de la thyroïde a révélé un infiltrat lympho-folliculaire chronique sans altérations histologiques qui auraient pu indiquer une MAG4. Après avoir considéré l’ensemble des résultats et exclu d’autres maladies, le diagnostic de MAG4 avec atteinte des glandes salivaires et lacrymales ainsi que des orbites a été posé.
Figure 2: Coupes histopathologiques après biopsie à l’emporte-pièce de la glande parotide. A) Coloration à l’hématoxyline-éosine, grossissement ×10: infiltrats lymphoplasmocytaires au niveau lobulaire, périductal et stromal. B) Immunohistochimie CD38, grossissement ×10: infiltrats composés à >90% de plasmocytes CD38-positifs exprimant les chaînes légères kappa et lambda. C) Immunohistochimie IgG4, grossissement ×20: >100 cellules/champ visuel principal sont positives pour le CD38 et les IgG4; pas de détection de phlébite.
Aimablement mis à disposition par le Dr méd. U. Gruber-Mösenbacher, Pathologie, Kantonsspital Graubünden
En raison d’une progression rapide de l’exophtalmie, de la réduction de la motilité oculaire et du risque de compression du nerf optique, un traitement par prednisolone a été initié (0,9 mg/kg de poids corporel). Par la suite, une amélioration des symptômes cliniques a été observée en l’espace de trois semaines, avec une nette régression de la proptose (Hertel 18–118–19 versus 18–118–21 à l’admission) et une motilité oculaire normale. De même, les altérations nodulaires des glandes salivaires et lacrymales ont complètement régressé. L’IRM du massif facial a aussi montré une nette régression du gonflement des glandes salivaires et des muscles oculaires (fig. 1B). Après trois semaines de traitement, la dose de prednisolone a pu être réduite progressivement à 10 mg/j.

Discussion

En résumé, la patiente de 86 ans présentait cliniquement une orbitopathie avec exophtalmie et dacryoadénite, une sialadénite et une lymphadénopathie cervicale, ainsi qu’un goitre de stade Ib. En présence de cette constellation d’anomalies, le diagnostic de MAG4 doit être envisagé. L’hypertrophie de la glande parotide ou lacrymale était autrefois appelée maladie de Mikulicz, tandis que l’épaississement de la glande sous-mandibulaire était appelé tumeur de Küttner ou sialadénite sclérosante [2, 3].
En raison de l’exophtalmie et du goitre, une orbitopathie endocrinienne avec maladie thyroïdienne auto-immune a été suspectée en premier lieu. Cependant, les examens cliniques et de laboratoire ont révélé une euthyroïdie et l’absence d’auto-anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAK). Bien que l’orbitopathie endocrinienne soit la cause la plus fréquente d’inflammation orbitaire (40–60% de toutes les orbitopathies inflammatoires), seuls 1–2% des personnes atteintes d’orbitopathie endocrinienne ne présentent pas de dysfonctionnement thyroïdien [4]. Chez les patientes et patients euthyroïdiens atteints d’orbitopathie endocrinienne, des TRAK sont détectables dans 75% des cas. Dans de rares cas (env. 10%), l’orbitopathie endocrinienne peut se manifester quelques années avant l’hyperthyroïdie de Basedow [5]. Le diagnostic d’une orbitopathie endocrinienne sans dysfonctionnement thyroïdien repose donc toujours sur l’exclusion d’autres maladies [2, 6].
Le diagnostic différentiel le plus fréquent d’une orbitopathie endocrinienne est une inflammation orbitaire idiopathique (myosites, pseudotumeur orbitaire); d’autres causes peuvent être des infections, des manifestations orbitaires de maladies systémiques (polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, syndrome de Sjögren, MAG4, vascularite des petits vaisseaux, histiocytose, syndrome de l’apex orbitaire, etc.) ou des tumeurs (lymphomes) [7]. Concernant la diplopie, il faut également penser à une myasthénie grave ou à des myopathies congénitales. Pour le diagnostic différentiel, il est nécessaire de procéder à une anamnèse, à un examen clinique, à des examens de laboratoire et d’imagerie, ainsi qu’à des analyses histologiques. Les informations anamnestiques sur la douleur, le côté touché (unilatéral versus bilatéral), les maladies préexistantes connues (polyarthrite rhumatoïde, maladies auto-immunes) et les maladies familiales ainsi que les résultats de laboratoire (valeurs inflammatoires) peuvent être utiles [8].
L’IRM est recommandée comme méthode d’imagerie pour clarifier une orbitopathie inexpliquée, permettant de différencier les maladies sous-jacentes possibles sur la base de la localisation, des structures orbitaires impliquées et des modifications de signal [9]. Certaines études indiquent qu’en cas d’orbitopathie endocrinienne, le muscle droit inférieur, le muscle droit médian et le muscle releveur palpébral sont le plus souvent touchés, alors qu’en présence d’une MAG4, le muscle droit latéral et les annexes oculaires sont généralement atteints [10, 11]. Cependant, le profil d’atteinte des muscles oculaires n’est pas suffisant pour différencier clairement l’étiologie de l’orbitopathie. En cas d’orbitopathie due à une MAG4, les glandes lacrymales (68,4%), le tissu conjonctif orbitaire (57,4%), les muscles extra-oculaires de l’œil (36,8%) et le nerf optique ou trijumeau (10,5%) sont affectés [12], mais les données varient selon les études [10].
La pose du diagnostic d’une MAG4 est exigeante, car la maladie a de multiples présentations et des tests diagnostiques définitifs font défaut. Cliniquement, plusieurs organes peuvent être touchés. Il y a souvent des altérations nodulaires des organes avec une évolution subaiguë [7]. Des taux sériques élevés d’IgG4 ne sont à eux seuls ni assez sensibles ni assez spécifiques pour établir le diagnostic (sensibilité 83–97%, spécificité 60–85%) [6]. Sur le plan histologique, une MAG4 se caractérise par des infiltrations lymphoplasmocytaires avec des plasmocytes IgG4-positifs (dont le nombre/champ visuel varie en fonction de l’organe), une phlébite oblitérante et une fibrose storiforme [6]. Le diagnostic d’une MAG4 repose sur l’association des résultats cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques, après exclusion des autres diagnostics différentiels.
L’étiologie de la MAG4 n’est pas claire. La réponse aux immunosuppresseurs et l’histopathologie suggèrent une pathogenèse à médiation immunitaire impliquant les lymphocytes B et T, en particulier les lymphocytes T CD4 («cluster of differentiation 4»). Les lymphocytes T entraînent l’activation des fibroblastes et des macrophages via la production de cytokines, avec fibrose consécutive [3]. L’activation des lymphocytes B entraîne la formation de plasmocytes IgG4-positifs. Un rôle a également été attribué aux lymphocytes T auxiliaires folliculaires, qui ont été détectés chez des patientes et patients atteints de MAG4. Le mécanisme exact n’est pas encore compris, et il n’y a aucune preuve que les auto-anticorps IgG4-positifs jouent un rôle pathogénique [7, 13].
Pour induire une rémission, les glucocorticoïdes sont encore recommandés actuellement [2, 6, 8]. La plupart des études recommandent une dose initiale de 0,6–1 mg/kg de poids corporel par jour pendant 3–4 semaines, suivie d’une réduction de 5–10 mg toutes les 1–2 semaines [2, 3, 8]. En cas de récidive ou de non-réponse aux glucocorticoïdes, un traitement par rituximab est discuté [2, 8]. Jusqu’à présent, la durée nécessaire du traitement et le moment de sa réduction progressive ne sont pas connus, mais une durée minimale de 2–4 semaines est recommandée [2, 8].
Réponses
Question 1: b. Question 2: b. Question 3: d. Question 4: d. Question 5: c.
Pascale Hösli, médecin diplômée Klinik für Allgemeine Innere Medizin / Hausarztmedizin und Notfallmedizin, Departement für Innere Medizin, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
Pascale Hösli
Klinik für Allgemeine Innere Medizin / Hausarztmedizin und Notfallmedizin
Departement für Innere Medizin
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
CH-9000 St. Gallen
Pascale.hoesli[at]kssg.ch
1 Chan EKL, Damoiseaux J, Carballo OG, Conrad K, de Melo Cruvinel W, Francescantonio PLC, et al. Report of the first international consensus on standardized nomenclature of antinuclear antibody HEp-2 cell patterns 2014–2015. Front Immunol [Internet]. 2015 [Consulté le 30.11.2023];6. Disponible sur: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2015.00412
2 Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-related disease. Lancet. 2015;385(9976):1460–71.
3 Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med. 2012;366(6):539–51.
4 Tooley AA, Salomao DR, Bradley EA, Garrity JA. Distinguishing IgG4-related ophthalmic disease from graves orbitopathy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(2):170–6.
5 Eckstein A, Esser J. Endokrine Orbitopathie. Internist (Berl). 2010;51(5):584,586–8,590–2.
6 Chen LYC, Mattman A, Seidman MA, Carruthers MN. IgG4-related disease: what a hematologist needs to know. Haematologica. 2019;104(3):444–55.
7 Marinò M, Ionni I, Lanzolla G, Sframeli A, Latrofa F, Rocchi R, Marcocci C. Orbital diseases mimicking graves’ orbitopathy: a long-standing challenge in differential diagnosis. J Endocrinol Invest. 2020;43(4):401–11.
8 Lanzillotta M, Mancuso G, Della-Torre E. Advances in the diagnosis and management of IgG4 related disease. BMJ. 2020;369:m1067.
9 Gonçalves AC, Gebrim EM, Monteiro ML. Imaging studies for diagnosing Graves’ orbitopathy and dysthyroid optic neuropathy. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(11):1327–34.
10 McNab AA, McKelvie P. IgG4-related ophthalmic disease. Part II: clinical aspects. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2015;31(3):167–78.
11 Martín-Nares E, Hernández-Molina G, Baenas DF, Paira S. IgG4-related disease: mimickers and diagnostic pitfalls. J Clin Rheumatol. 2022;28(2):e596–604.
12 Derzko-Dzulynsky L. IgG4-related disease in the eye and ocular adnexa. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(6):617–22.
13 Maritati F, Peyronel F, Vaglio A. IgG4-related disease: a clinical perspective. Rheumatology (Oxford). 2020;59(Suppl3):iii123–31.
Ethics Statement
Un consentement éclairé écrit est disponible pour la publication.
Conflict of Interest Statement
L’auteure et les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts potentiels.
Author Contributions
Concept : PH, GS, MB. Méthodologie : PH, GS, TN, MB. Analyse formelle : PH, GS. Visualisation : PH. Rédaction : PH, MQ, RJ, TN, GS, MB. Réviser MQ, RJ, TN, GS, MB. Édition PH, MQ, RJ, TN, GS, MB. Supervision MQ, RJ, TN, GS, MB. Tous les auteurs et auteures ont lu le manuscrit soumis et sont coresponsables de tous les aspects de l'œuvre.

Publié sous la licence du droit d'auteur.

"Attribution - Non-Commercial - NoDerivatives 4.0"

Pas de réutilisation commerciale sans autorisation..

See: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

 

 

Avec la fonction commentaires, nous proposons un espace pour un échange professionnel ouvert et critique. Celui-ci est ouvert à tous les abonné-e-s SHW Beta. Nous publions les commentaires tant qu’ils respectent nos lignes directrices.

Haut de page