Wir beschreiben den Fall einer 10-jährigen Patientin mit unklaren Unterbauchschmerzen, bei welcher sich ein ungewöhnlicher Befund in mehrfacher Hinsicht zeigte.
Fallbeschreibung einer 88-jährigen nicht diabetischen Patientin, die im Rahmen einer Steroidtherapie eine Pneumocystis jirovecci Pneumonie entwickelte. Unter der Hochdosis-Cotrimoxazol Therapie kam es zu einer symptomatischen Hypoglykämie, akuten Niereninsuffizienz und Dyselektrolytämie.
Die Sulfatgruppe von Sulfamethoxazol führt über einen ähnlichen Wirkmechanismus wie die Sulfonylharnstoffe zu einer Insulinausschüttung. Da Trimethoprim die Kreatininsekretion hemmt, kommt es immer zu einem Kreatininanstieg unter Cotrimoxazol. Eine bereits eingeschränkt Nierenfunktion kann den Effekt noch verstärken. Ausserdem hemmt Trimethoprim die Natrium-Kalium-ATPase, was zu Dyselektrolytämien führen kann.
Der zeitliche Ablauf der genannten Nebenwirkungen zeigt sich an unserem Fall exemplarisch mit Regredienz nach Stoppen von Cotrimoxazol.
Kurz nach einem heftigen Unwetter mit Überflutungen von Häusern, Warenlagern und Magazinen stellte sich ein Patient mit ausgeprägtem Ikterus und blutigem Husten vor. Wir schildern den Fall einer schweren Leptospirose (Morbus Weil).
Die Leptospirose zählt weltweit zu den häufigsten Zoonosen. Insbesondere nach Überschwemmungen kommt es zu einem Anstieg der Fallzahlen. Dennoch bleibt diese Erkrankung bei oligosymptomatischen Verläufen unterdiagnostiziert; bei typischen wird die Diagnose mitunter verzögert gestellt.
Wir stellen einen 40-jährigen Mann vor, der akut erkrankte mit einem febrilen Ikterus. Es kam zum septischen Schock mit Mehrorganversagen (Kreislauf, Lunge, Nieren, Leber). Aufgrund der vertieften Anamnese mit Haltung von Ratten konnte schliesslich die Diagnose einer Leptospirose gestellt werden. Das schwere Krankheitsbild entsprach einem "Morbus Weil". Wir vermuteten eine kutane Infektion bei atopischer Dermatitis mit erregerhaltigem Rattenurin. Nach günstigem Verlauf konnte der Patient in die Rehabilitation entlassen werden.
Im Gegensatz zu den Operationen am Knochen mit intakter Haut ist das Infektionsrisiko bei offenen Frakturen Gustilo-Grad-III sehr hoch, bei Gustilo-I und II-Frakturenaber nur mässig erhöht. Der Grund dafür ist die unterschiedliche traumatische Schädigung von Knochen, Gefässen und Weichteilen einerseits, die zusätzliche tiefe Wunde andererseits.
Die Dauer der Prophylaxe ist leider vielerorts deutlicch zu lang . Nur eine Einzeldosis-Prophylaxe ist Evidenz-basiert. Kann bei Gustilo-III Frakturen anlässlich der Erstoperation primär die Wunde nicht verschlossen werden, ist eine verlängerte Prophylaxe / Präemptive Therapie mit Zweitgenerations-Cephalosporinen (oder Co-amoxiclav) von einem bis zu maximal drei Tagen (und dies nur während der Erstoperation) möglich. Eine Verlängerung bringt kein präventives Nutzen und verstärkt die Selektion von neuen (und eventuell resistenteren) Keimen.
Als Wahl der Prophylaxe empfehlen wir die klassischen Agentien wie bei elektiver Chirurgie. Visuell stark kontaminierte Wunden aufgrund von Traumata im terrestrischen oder aquatischen Milieu verlangen imperativ nach einem entsprechenden Debridement und einer Lavage. Empirisch kann in Absprache mit der Infektiologie eine Behandlung von potentiell zusätzlichen Gram-negativen Erregern mit Gentamicin (oder ein anderes Aminoglykosid) erwogen werden. Ergänzend können allenfalls auch Gentamicin-haltige lokale Antibiotika eingesetzt werden. Prospektive-randomisierte Studien sind weiterhin nötig, um die immer noch bestehenden Wissenslücken zu schliessen.
