Weekly Briefing

Noch älter als alt

Balance, Koordination und Lauftempo

Die Lebenserwartung ist stark gestiegen. Auch mit chronischen Erkrankungen und/oder Bewegungsbehinderungen wird man heute >80 Jahre alt. Wie kann man noch älter werden? Unterschiede zwischen Menschen, die ≥95 werden, und jenen, die dieses Alter nicht erreichen, wurden bei 195 Personen (alle <85-jährig, ∅ 82,3 Jahre.) prospektiv untersucht: entscheidend sind nicht Herzkrankheiten, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes mellitus, Demenz, Parkinson, Krebs, Depression, Multimorbidität oder Polypharmazie, sondern die körperliche Fitness. Diese wurde mit einem Test erfasst, der Balance, Koordination und Laufgeschwindigkeit prüfte. Auch ohne Kausalitätsbeweis motivieren diese Daten, körperlich aktiv zu bleiben, wünscht man, den 100. Geburtstag zu feiern.
J Am Geriat Soc. 2024, doi.org/10.1111/jgs.18941.
Verfasst am 29.5.2024_MK

«Double cover» zum Ersten

Antidiabetika bei Diabetes mellitus Typ 2

Ist die Einstellung eines Typ-2-Diabetes unter Metformin-Monotherapie ungenügend, wird ein zweites Antidiabetikum hinzugefügt: 75 739 Personen, bei denen Metformin entweder mit einem SGLT2-Hemmer, einem Sulfonylharnstoff (SH) oder einem DPP-4-Inhibitor ergänzt wurde, wurden 2 Jahre nachverfolgt. Für die Senkung von HbA1C, Blutdruck und Body Mass Index waren SGLT2-Hemmer den SH und DPP-4-Inhibitoren überlegen. Sie reduzierten auch die Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz im Vergleich zu DPP-4-Inhibitoren und schützten die Nierenfunktion besser als SH. Für kardiovaskuläre Ereignisse oder Mortalität fanden sich unter den drei Antidiabetika keine Unterschiede. Diese Resultate unterstützen die Schweizer Empfehlungen, SGLT2-Hemmer frühzeitig mit Metformin zu kombinieren.
BMJ. 2024, doi.org/10.1136/bmj-2023-077097.
Verfasst am 1.6.2024_MK

«Double cover» zum Zweiten

Antibiotika bei ambulant erworbener Pneumonie

Diese doppel-blind randomisierte Studie bestätigt, dass im Spital die duale Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie einer Monotherapie überlegen ist. 278 Patientinnen und Patienten erhielten β-Laktam-Antibiotika (3.-Generation-Cephalosporin oder β-Laktam + β-Laktamase-Hemmer) mit oralem Clarithromycin 2× 500 mg oder Placebo während 7 Tagen. In der Dualtherapiegruppe waren signifikant besser: respiratorische Symptome, Entwicklung einer Sepsis, Befall zusätzlicher Organe und Rückgang des Procalcitonins. Nach 3 Monaten waren mehr Personen wieder entlassen und am Leben. Der positive Effekt des Clarithromycins scheint nicht auf der antibiotischen Spektrumerweiterung, sondern auf den antiinflammatorischen Eigenschaften des Makrolids zu beruhen.
Lancet Respir Med. 2024, doi.org/10.1016/S2213-2600(23)00412-5.
Verfasst am 28.5.2024_MK
CME

Skabies (Krätze)

  • Skabies wird durch die Milbe Sarcoptes scabiei verursacht. Sie kommt weltweit vor. In der Schweiz scheint die Häufigkeit zuzunehmen.
  • Die Milben bohren Kanäle von 1–10 mm Länge in die obere Hautschicht, wo deren Speichel, Eier und Exkremente starken Juckreiz auslösen. Es entstehen Papeln mit Kratzspuren, die interdigital, in Faltenregionen oder genital lokalisiert sind.
  • Der Pruritus ist unaufhörlich und nachts verstärkt.
  • Eine infizierte Person beherbergt 10–20 Milben. Bei Immunsuppression erhöht sich die Milbenzahl auf Millionenhöhe, die Haut ist dabei stark verkrustet (Scabies crustosa).
  • Die Infektion findet durch den direkten prolongierten Kontakt mit infizierter Haut oder seltener kontaminierten Textilien statt. Typisch ist, dass die ganze Familie infiziert ist. Häufige Infektionsorte sind auch Kitas und Asylzentren.
  • Die Milben und deren Gänge sind in der geröteten und zerkratzten Haut meist nur mit einem Dermatoskop zu erkennen.
  • Therapie: topisch Permethrin und oral Ivermectin. Die beiden Therapien gelten als gleichwertig. Wegen Fällen von Therapieversagen wird vermehrt empfohlen, kombiniert zu behandeln und/oder die Therapie eine Woche später zu wiederholen.
  • Permethrin (5%): am Abend auf die gesamte Haut und Kopfhaut aufgetragen, 8 Stunden (h) später abduschen.
  • Ivermectin: dosisadaptiert (200 μg/kg Körpergewicht) einmalig nüchtern einnehmen, 8 h nach Einnahme abduschen.
  • Die Dekontamination der Umgebung erfolgt 8 h nach Therapie: vorbenutzte Kleider, Handtücher und Bettbezüge mit 60 ° waschen.
  • Bei Textilien <60 ° waschbar: 1 Woche in Plastiksack verschliessen, danach normal waschen. Nicht waschbare Textilien (Matratzen, Kissen, Autositze, Kinderwagen) sind mit Antimilbenspray zu behandeln.
Swiss Med Forum. 2024, doi.org/10.4414/smf.2024.1397784404.
StatPearls. 2024, www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544306.
Verfasst am 4.6.24_MK.

Statine

Neudiagnose Diabetes mellitus

Studiendaten haben eine reziproke Wechselwirkung von Glukosemetabolismus und Lipidstoffwechsel suggeriert: Personen mit genetisch bedingt tiefem LDL-Cholesterin haben ein höheres Diabetesrisiko als Personen mit hohem LDL-Cholesterin. Eine Statintherapie scheint hier zusätzlich zu interferieren und erhöht entsprechend das Risiko für einen neu diagnostizierten Diabetes mellitus, wobei es sich vermutlich vorwiegend um einen Typ-2-Diabetes handelt.
Eine Metaanalyse [1] hat Inzidenz und Risikofaktoren für die Entwicklung eines Diabetes unter Statintherapie untersucht. Eingeschlossen wurden 23 randomisiert kontrollierte Studien mit insgesamt >150 000 Teilnehmenden, rund 20% davon hatten bereits vorgängig einen Diabetes mellitus. Das mittlere Follow-up betrug knapp 5 Jahre. Die wichtigsten Erkenntnisse sind die folgenden: 1. Die Inzidenz eines neu diagnostizierten Diabetes mellitus ist dosisabhängig. Bei tiefer Statindosis war sie mit 1,3 vs. 1,2% gegenüber Placebo nur leicht erhöht. Unter hochdosierter Therapie (4,8 vs. 3,5%) lag das jährliche Risiko für einen Diabetes rund 1% höher als mit Placebo. 2. Die Diagnose Diabetes wurde häufiger gestellt, wenn das Baseline-HbA1c bereits im prädiabetischen Bereich lag und wenn – etwas gar tautologisch (!) – das HbA1c häufiger nachkontrolliert wurde. 3. Bei bereits vorbekanntem Diabetes mellitus verschlechterte sich die glykämische Kontrolle unter Statinen ebenfalls dosisabhängig.
Fazit: Die überschaubare glukometabolische Verschlechterung wird den kardiovaskulären Nutzen von Statinen kaum infrage stellen – zumal die diabetogenen Effekte in Langzeitstudien mit kardiovaskulären Endpunkten ja bereits mitberücksichtigt wurden. Für die Primärprävention muss die Indikation aber umso strikter gestellt und die unbestritten positiven Effekte einer Statintherapie müssen gegenüber dem potentiellen Diabetesrisiko abgewogen werden. Oder in den Worten des Editorials verallgemeinert [2]: «These findings emphasise the importance of always being alert for harmful adverse effects, even with the most beneficial and successful preventive therapies.»
1 Lancet Diabetes Endocrinol. 2024, doi.org/10.1016/S2213-8587(24)00040-8.
2 Lancet Diabetes Endocrinol. 2024, doi.org/10.1016/S2213-8587(24)00059-7.
Verfasst am 2.6.24_HU
Untersuchungstechnik
Ein häufiger Fehler: Auskultation durch die Kleider.
© Syda Productions / Dreamstime

Fertigkeiten von jungen Internistinnen und Internisten

Ist das Stethoskop im diagnostischen Prozess nur noch ein paläontologisches Instrument? Mitnichten. Die Formulierung einer Differentialdiagnose erfolgt immer noch primär aus den Informationen von Anamnese und körperlicher Untersuchung. Nur: Wie gut sind unsere Untersuchungstechniken und wie korrelieren diese mit der Identifikation von relevanten Befunden?
Dies hat eine Studie an zwei grossen akademischen Lehrspitälern in den USA untersucht: anhand internistischer Assistenzärztinnen und Assistenzärzte im ersten Weiterbildungsjahr («Interns»), die einen realen Patienten mit Aorteninsuffizienz untersuchten. Anamnestisch war nur das Leitsymptom bekannt: «shortness of breath». Alle dieser insgesamt 109 Interns hatten sechs Minuten Zeit für den kardiovaskulären Status, anschliessend vier Minuten für das Berichten der Befunde und das Erstellen einer Differentialdiagnose.
Die Resultate sind wenig berauschend: Etwas mehr als die Hälfte aller Interns (n = 58, 53,2%) hörte ein Diastolikum, 48 davon kamen zur Differentialdiagnose Aorteninsuffizienz. Sechs (8,8%) palpierten einen «Wasserhammer-Puls». Häufige Fehler waren: Auskultation durch die Kleidung (10×), inkorrekte Untersuchung der Halsvenen (23×), fehlende Palpation des Herzspitzenstosses (25×). Kein Unterschied fand sich hingegen in den Untersuchungsfertigkeiten der Interns vor und nach der Pandemie.
Die Studie unterstreicht die Wichtigkeit der körperlichen Untersuchung im diagnostischen Prozess am konkreten Beispiel des kardiovaskulären Status bei der Evaluation eines Patienten mit Kurzatmigkeit. Die Identifikation des Auskultationsbefundes führte in den meisten Fällen (82,8%) zur richtigen Diagnose. Allerdings war dies nur bei rund der Hälfte der Interns der Fall. Eine unvollständige Untersuchung führte umgekehrt dazu, dass in den meisten Fällen die korrekte Diagnose nicht gestellt wurde: nota bene bei einem Patienten, der sich mit typischen Befunden präsentierte. Eine Lanze für das Lernen und Lehren von Untersuchungstechniken!
Am J Med .2024, doi.org/10.1016/j.amjmed.2024.04.039.
Verfasst am 2.6.24_HU
@ Caroline Murphy

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