Kurz und bündig
Fokus auf … Auch noch aufgefallen

Kurz und bündig

Aktuelles aus der Wissenschaft
Ausgabe
2023/11
DOI:
https://doi.org/10.4414/smf.2023.09390
Swiss Med Forum. 2023;23(11):956-957

Publiziert am 15.03.2023

Damit Sie nichts Wichtiges verpassen: unsere Auswahl der aktuellsten Publikationen.

Fokus auf …
Katarakt (grauer Star)
Als kleine, transparente Struktur im Auge bündelt die Linse den einfallenden Lichtstrahl auf die Netzhaut. Sie macht rund ein Drittel der Brechkraft des gesamten Auges aus – dank ihren Formanpassungen können wir Objekte auf verschiedene Distanzen scharf sehen.
Linsentrübungen werden gemeinhin als Katarakt bezeichnet. Sie gehören weltweit zur häufigsten Ursache für Visusverlust und Erblindung.
Katarakte sind multifaktoriell bedingt: Alter und oxidativer Stress stehen im Vordergrund. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
Augenkrankheiten (Kurzsichtigkeit, penetrierendes Trauma) und Systementitäten – Diabetes, Hypertonie, Adipositas – können die Entwicklung eines Katarakts beschleunigen. Beeinflussbare Risikofaktoren sind Rauchen, UV-Licht (Sonnenexposition), chronischer Alkoholüberkonsum. Bei den medikamentösen Triggern sind in erster Linie Steroide zu nennen.
Katarakte werden anhand ihrer anatomischen Lokalisation (z.B. nukleär, kortikal) oder nach morphologischen Charakteristika (z.B. «schneeflockenartig») klassifiziert. Die jeweiligen Typen sind mit unterschiedlicher Symptomatik und Risikofaktoren assoziiert.
Grundsätzlich wird die Indikation zur Therapie gestellt, wenn die Symptome die Lebensqualität einschränken. Operativer Standard ist die Phakoemulsifikation.
Neben der ophthalmologischen Abklärung sollte das präoperative Assessment folgende Aspekte erfassen: Blutdruckkontrolle (Gefahr der intraoperativen Subarachnoidalblutung), Diabetesstatus (Risiko für postoperatives Makulaödem), Medikation (selektive α-Blocker wie Tamsulosin können die intraoperative Mydriase beeinträchtigen).
Der Visus erholt sich nach unkompliziertem Eingriff innerhalb von 1–5 Tagen. Für die Dauer von 4–6 Wochen werden anschliessend topische Antibiotika und Entzündungshemmer (Steroide und nichtsteroidale Antirheumatika) verschrieben.
Lancet. 2023, doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01839-6.Verfasst am 15.02.23_HU.

Praxisrelevant

Vorhofflimmern und Dialyse: Antikoagulieren oder nicht?

Zu dieser Frage gibt es wenig publizierte Evidenz. Auch die hier vorliegende Arbeit [1] kann die Frage nicht beantworten. Eingeschlossen wurden chronische Dialysepatientinnen und -patienten mit Vorhofflimmern, randomisiert gegenüber einer Therapie mit Apixaban oder dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin. Obwohl insgesamt 42 Zentren in den USA beteiligt waren, verlief der Studieneinschluss schleppend und die Studie wurde schliesslich vorzeitig beendet. Mit 154 (gegenüber 762 geplanten) Teilnehmenden erreicht sie damit die statistische Power nicht – was definitive Aussagen schwierig macht. In beiden Behandlungsarmen wurden im Beobachtungszeitraum von knapp einem Jahr zahlreiche Blutungsereignisse beobachtet: «Non-Major-Blutungen» traten bei 21/82 Personen in der Apixabangruppe (26%) und bei 16/72 in der Warfaringruppe (22%) auf, «Major-Blutungen» bei 9 (11%) beziehungsweise 7 (10%). Bei bis zu einem Viertel der Patientinnen und Patienten kam es damit zu relevanten Blutungsereignissen, thromboembolische Ereignisse waren praktisch inexistent. Die Gesamtmortalität war mit 26 versus 18% in beiden Gruppen sehr hoch – ein Ausdruck des polymorbiden Kollektivs.
Das Design dieser Nichtunterlegenheitsstudie beinhaltete leider keine zusätzliche Kontrollgruppe ohne Antikoagulation [2]. Eine definitive Konklusion zum Stellenwert der therapeutischen Antikoagulation bei Dialysepatientinnen und -patienten mit Vorhofflimmern kann damit nicht gemacht werden. Eindrücklich ist aber das hohe Blutungsrisiko in diesem Patientenkollektiv. Bis zum Erhalt weiterer Evidenz ist deshalb Zurückhaltung gegenüber einer oralen Antikoagulation bei Dialysepatientinnen und -patienten mit Vorhofflimmern angezeigt.
Verfasst am 16.02.23_HU.

Auch noch aufgefallen

Zukunft mit «Fully-Closed-Loop»-Pumpen bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2?

Insulinpumpen, die mit Glukose-Sensoren gekoppelt sind, werden als «Closed-Loop»-System bezeichnet. Noch sind diese Koppelungen nicht perfekt, meist müssen Mahlzeiten oder sportliche Aktivitäten dem System noch angekündigt werden. In Erprobung sind allerdings bereits «Fully-Closed-Loop»-Systeme, bei denen die Glukosewerte ohne manuelle Eingaben von Mahlzeiten oder Sport im Zielbereich gehalten werden und das Diabetesmanagement komplett automatisch erfolgt. Beim Typ-1-Diabetes bestehen damit bereits Erfahrungen. Bei Personen mit Typ-2-Diabetes dagegen fehlen diese weitgehend noch [1].
In einer kleinen «Cross-over»-Studie mit 26 ambulanten Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2 und einem HbA1c von 9,0% ± 1,4% wurde das «Fully-Closed-Loop»-System geprüft [2]. Während zuerst 14 Patientinnen und Patienten mit der Pumpe behandelt wurden, dienten die anderen 12 als Kontrolle mit Standard-Insulin-Therapie. Nach 8 Wochen erfolgte der «Cross-over»: Die 14 zuvor mit Pumpe Behandelten galten als Kontrolle für die 12 zuvor mit Standard-Insulin behandelten Patientinnen und Patienten, die jetzt mit Pumpe während 8 Wochen geprüft wurden.
Das «Fully-Closed-Loop»-System war der Standardtherapie deutlich überlegen:
Diese Überlegenheit erstaunt nur wenig. Entscheidend aber ist, dass bei keiner der 26 teilnehmenden Personen während der 8 Wochen Pumpenbehandlung eine schwere Hypoglykämie aufgetreten ist. Ist dies das grüne Licht für «Fully-Closed-Loop»-Pumpen bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes? Durch die finanziellen Unterstützungen der Autorschaft durch die Pumpenfirma bestehen bedeutende Interessenskonflikte. Die Zahlen sind zu klein und die Beobachtungszeit zu kurz. Gerne wüsste man, wie gross der Benefit für die entscheidenden Endpunkte der Diabeteskomplikationen ist und wieviel dieser Benefit kostet. Noch sind zu viele Punkte ungeklärt.
Verfasst am 14.02.2023_MK.

Das hat uns gefreut

Neugeborenen-Screening auf zystische Fibrose (CF) in der Schweiz:

Zehnjahresrückblick

Die CF ist eine vererbliche, invalidisierende Multisystemkrankheit, die immer noch unheilbar ist. Sie wird in der Schweiz seit 2011 bei Neugeborenen aus dem Fersenblut routinemässig gesucht. Falls das Trypsinogen erhöht ist, erfolgt aus dem gleichen Blut eine Suche nach 18 Mutationen des CFTR-Gens. Liegt eine Mutation vor, wird die Diagnose mit einem Schweisstest, gefolgt von weiteren Stuhl- und Blutanalysen, bestätigt. Die Zahlen der vergangenen 10 Jahre: 873 273 Trypsinogen-Screenings, 6606 Mutationssuchen, 949 Aufgebote durch ein CF-Zentrum zum Schweisstest, 244 CF-Diagnosen «(positive predictive value» [PPV] = 26%) und 10 verpasste CF-Diagnosen (Falsch-Negativ-Rate: 4%).
Die Autorinnen und Autoren anerkennen den gut gelungenen Start des Screening-Programms, das über die 10 Jahre stetig verbessert wurde. Doch rechtfertigt der Nutzen der vorklinischen Diagnose die hohe Falsch-Positiv-Rate von 74% mit all ihren Konsequenzen? Die Verdoppelung der Lebenszeit von CF-Betroffenen in den letzten 30 Jahren ist nicht Folge der Frühdiagnostik bei Neugeborenen, sondern Folge der verbesserten klinischen Versorgung.
Die Autorinnen und Autoren verheimlichen die Probleme der niedrigen PPV nicht: 705 Kinder, die keine CF hatten, sind in die Abklärungsschlaufen der CF-Zentren gelangt. Schweisstests sind bei Säuglingen nicht immer einfach durchzuführen und manchmal weisen auch diese Tests Resultate auf, die nicht eindeutig sind. Die Belastungen für die Eltern (und Säuglinge?) sind nicht zu unterschätzen. Immerhin gaben 88% der Eltern nach Abschluss der Untersuchungen an, dass sie das Screening gut fanden, unabhängig vom Resultat. Massnahmen, um die PPV noch zu erhöhen, sind bereits im Gange.
Swiss Med Forum. 2023, doi.org/10.4414/smf.2023.09321.
Verfasst am 15.02.23_MK.
Auch noch aufgefallen
Stethoskophygiene
Anders als die Händehygiene, die wir während der Corona-Pandemie besonders geschult haben, fristet die «Stethoskophygiene» ein Schattendasein – ungeachtet der Tatsache, dass die Stethoskopmembran Träger von verschiedenen pathogenen Keimen ist und damit wohl eines der höchsten Vektorrisiken in unserem Alltag darstellt. Studien aus den USA und Grossbritannien haben in diesem Zusammenhang unter anderem Acinetobacter baumannii, Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA; auf bis zu 10% aller Stethoskope) und Clostridioides difficile (auf 5%) gefunden. Die Empfehlung der amerikanischen «Centers for Disease Control and Prevention» (CDC) – Reinigung des Stethoskops einmal wöchentlich respektive wenn sichtbar verschmutzt – löst das Problem nur ungenügend. Auf fast einem Drittel der Stethoskope werden nämlich auch nach sorgfältiger Reinigung Pathogene nachgewiesen: neben den erwähnten Problemkeimen etwa auch die klinisch ungemütlichen Noroviren. Der Gebrauch eines Stethoskops pro Patientin oder Patient (anstatt pro Arzt oder Ärztin) ist dabei keine valable Alternative. Das Hygieneproblem wird dann einfach von den Patientinnen und Patienten auf das Personal verlagert: 5% der Ohrstücke von geteilten Stethoskopen sind nämlich mit Pseudomonas besiedelt. Die Autorschaft schlägt deshalb den routinemässigen Gebrauch einer zusätzlichen Kunststoffbarriere vor, die über das Stethoskop gestülpt werden kann: aseptisch, latexfrei und ohne Interferenz mit der Auskultation. Verschiedene Produkte sind bereits kommerziell erhältlich, vertrieben unter anderem durch die Firma AseptiScope®. Diese ist vom Erstautor des hier besprochenen Artikels mitbegründet. Über Barrieren zur Reduktion unklarer Geldströme ist indessen nichts bekannt …
Ein nicht zu unterschätzender Überträger von Keimen: das Stethoskop.
© Konevaelvira / Dreamstime
Verfasst am 11.02.23_HU.
© Luchschen | Dreamstime.com

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